Όλοι γενικά οι μισθωτοί, δηλαδή άσχετα αν πρόκειται για υπαλλήλους ή εργατοτεχνίτες, στις περιπτώσεις όπου, δεν μπορούν να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους έπειτα από (10) ημέρες τουλάχιστον παροχής εργασίας συνεπεία σπουδαίου λόγου (λ.χ. ασθένειας), που δεν οφείλεται σε υπαιτιότητά τους, δικαιούνται να λάβουν από τον εργοδότη τους τον μισθό του χρόνου της αποχής από την εργασία τους.

Οι οριζόμενες από τον νόμο περιπτώσεις αποχής του εργαζομένου χωρίς υπαιτιότητά του είναι δύο:

-Αποχή λόγω ασθένειας βραχείας διάρκειας έως 6 μηνών

-Αποχή λόγω ασθένειας μεγαλύτερης διάρκειας ή από άλλη αιτία

Με σιωπηρή καταγγελία εξομοιώνεται συνήθως η αυθαίρετη αποχή από την εργασία.

Αν η μακροχρόνια αποχή λόγω ασθένειας που προκλήθηκε από εργατικό ατύχημα δεν εξομοιώνεται με σιωπηρή καταγγελία του μισθωτού.

Παροχές σε χρήμα σε περίπτωση ασθένειας από το ΙΚΑ

Οι χορηγούμενες από το ΙΚΑ παροχές σε χρήμα αποβλέπουν να ενισχύσουν οικονομικά τους ασφαλισμένους, τους συνταξιούχους και τα μέλη της οικογένειάς τους, ώστε να εξασφαλίσουν ένα ελάχιστο όριο συντήρησης, όταν συνέπεια ορισμένων γεγονότων (λ.χ. ασθένεια, ατύχημα, μητρότητα, γήρας, αναπηρία κ.λπ.) επέρχεται οικονομική εξασθένισή τους.

Οι χρηματικές παροχές ποικίλλουν ανάλογα με τη σπουδαιότητα του συμβάντος που καλύπτουν, τη χρονική διάρκεια και την έκτασή τους.

Επίδομα ασθενείας

Το εν λόγω επίδομα ασθενείας δικαιούνται μόνο οι άμεσα ασφαλισμένοι του ΙΚΑ και όχι τα μέλη της οικογένειάς τους, εφόσον συντρέχουν οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

α) Όταν καταστούν ανίκανοι προς εργασία λόγω ασθένειας η οποία δεν οφείλεται σε δικό τους πταίσμα και συνεπεία αυτής πρέπει να απέχουν από την εργασία τους.

β) Για τη λήψη του επιδόματος ασθενείας από τον ασφαλιστικό φορέα του ΙΚΑ, οι ασφαλισμένοι‐μισθωτοί θα πρέπει να έχουν πραγματοποιήσει τουλάχιστον εκατόν είκοσι (120) ήμερες εργασίας κατά το τρέχον ημερολογιακό έτος, το αμέσως προηγούμενο από την αναγγελία της ασθενείας ή κατά το προηγούμενο της αναγγελίας αυτής 15μηνο απασχόλησης, χωρίς όμως να υπολογίζονται στη δεύτερη περίπτωση οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν στο τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 15μήνου.

Καταβολή επιδόματος ασθενείας

Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται λόγω της ανικανότητας προς εργασία για όλες τις ημέρες, συμπεριλαμβανομένων και των μη εργάσιμων, άσχετα με την ανάγκη ιατρικής περίθαλψης. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση είναι η αποχή από κάθε εργασία του ασφαλισμένου. Πάντως, η τυχόν από τον εργοδότη μερική ή πλήρης καταβολή αποδοχών στον ασφαλισμένο δεν έχει στην προκειμένη περίπτωση καμία σημασία και το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται πάντοτε ολόκληρο από το ΙΚΑ.

- Εξαίρεση οι οικοδόμοι

Κατ’ εξαίρεση, όταν πρόκειται για οικοδόμους, απαιτείται να έχουν πραγματοποιήσει:

α) 100 ημέρες εργασίας στο προηγούμενο έτος ή 15μηνο και

β) 200 ημέρες εργασίας (όλες) σε οικοδομικές εργασίες μέσα στα δύο προηγούμενα έτη ή 30μηνο, χωρίς να υπολογίζονται όμως οι ημέρες που πραγματοποιήθηκαν μέσα στο τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 30μηνου.

Πάντως, αν δεν συντρέχουν οι παραπάνω προϋποθέσεις, επιδοτούνται βάσει των εκατόν είκοσι (120) ημερών εργασίας που ισχύουν για τους άλλους ασφαλισμένους.

Οι ανωτέρω διατάξεις αναφέρονται στην καταβολή του επιδόματος ασθενείας μέχρι εκατόν ογδόντα (180) ημέρες, ενώ για την καταβολή του επιδόματος μέχρι 360 ή 720 ημέρες για τους λοιπούς ασφαλισμένους.

Βεβαίωση ανικανότητας προς εργασία

Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται πάντοτε με ιατρική βεβαίωση σχετικά με την ανικανότητα προς εργασία.

Αρμόδιο όργανο για τη χορήγησή της είναι ο θεραπευτής γιατρός ή η Α/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή του αρμόδιου Υποκ/τος του ΙΚΑ.

Ως χρόνος έναρξης της ανικανότητας για εργασία θεωρείται η ημέρα που βεβαιώνεται από το υγειονομικό όργανο.

Συγκεκριμένα:
Ο θεραπευτής ιατρός που έχει ειδικότητα αντίστοιχη με την πάθηση του ασφαλισμένου μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα για εργασία μέχρι δεκαπέντε (15) ημέρες μέσα στο ίδιο ημερολογιακό έτος, είτε συνεχή είτε διακεκομμένη. Για χορήγηση ανικανότητας πέραν των δεκαπέντε (15) ημερών, ο ασφαλισμένος παραπέμπεται στην αρμόδια Α/θμια Υγειονομική Επιτροπή μέσα σε πέντε (5) ημέρες το αργότερο από την ημερομηνία έκδοσης του σχετικού παραπεμπτικού από τον θεραπευτή ιατρό.

Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου σε Κρατικό Νοσοκομείο, με την έξοδό του ο ελεγκτής ιατρός του ΙΚΑ μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα μέχρι δεκαπέντε (15) ημέρες και στη συνέχεια ο θεραπευτής ιατρός, εφόσον το περιστατικό χρήζει περαιτέρω ανικανότητας, μπορεί να χορηγήσει επιπλέον ανικανότητα, μέχρι τη συμπλήρωση των τριάντα (30) ημερών συνολικά, εφόσον η ανικανότητα είναι συνεχής [π.χ. εάν ο ελεγκτής ιατρός χορηγήσει δέκα (10) ημέρες ανικανότητα, ο θεραπευτής ιατρός θα χορηγήσει άλλες είκοσι (20)]. Εάν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί εκ νέου σε Κρατικό Νοσοκομείο, η ανωτέρω διαδικασία θα επαναληφθεί.

Οι αγροτικοί γιατροί και οι γιατροί των Κέντρων Υγείας μπορούν να χορηγούν άδεια ανικανότητας μέχρι τρεις (3) ημέρες, με εξαίρεση μόνο στις νησιωτικές περιοχές, όπου δεν υπάρχουν υγειονομικοί σχηματισμοί του ΙΚΑ και δεν υπηρετούν ιατροί του Ιδρύματος, στις οποίες οι εν λόγω ιατροί μπορούν να χορηγούν ανικανότητα μέχρι δεκαπέντε (15) ημέρες μέσα σε ένα ημερολογιακό έτος, είτε συνεχή είτε διακεκομμένη.

Η Α/θμια Υγειονομική Επιτροπή μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα μέχρι εξάντληση του ανώτατου ορίου, δηλαδή μέχρι επτακόσιες είκοσι (720) ημέρες.

Μη δικαιούχοι επιδόματος ασθενείας

Σύμφωνα με ρητή διάταξη του νόμου, αποκλείεται η καταβολή του επιδόματος ασθενείας όταν:

α) η ασθένεια προκλήθηκε από πταίσμα του ασφαλισμένου και

β) πρόκειται για συνταξιούχους του Ιδρύματος

Ποσό επιδόματος ασθενείας

Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθενείας ανέρχεται στο ήμισυ (50%) του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται ο ασφαλισμένος, βάσει του μέσου όρου των αποδοχών του κατά τις τελευταίες τριάντα (30) ημέρες εργασίας που πραγματοποίησε στο προηγούμενο από την αναγγελία της ασθένειας ημερολογιακό έτος.

Ενδέχεται από τις ανωτέρω τελευταίες τριάντα (30) ημέρες εργασίας μέχρι την επιδότηση να μεταβληθεί το τεκμαρτό ημερομίσθιο της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάχθηκε, επειδή ανακαθορίστηκαν τα όρια των ασφαλιστικών κλάσεων. Στην περίπτωση αυτή το επίδομα ασθενείας υπολογίζεται στη νέα αυξημένη τιμή της ίδιας ασφαλιστικής κλάσης, αλλά η πληρωμή του επιδόματος γίνεται με το αντίστοιχο τεκμαρτό ημερομίσθιο της ίδιας ασφαλιστικής κλάσης που ισχύει κατά την ημέρα που αρχίζει η επιδότηση.

Εάν η ανικανότητα προς εργασία οφείλεται σε εργατικό ατύχημα ή επαγγελματική ασθένεια και δεν υπάρχουν ημέρες εργασίας κατά το ανωτέρω χρονικό διάστημα, λαμβάνεται υπόψη το τεκμαρτό ημερομίσθιο της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται ο ασφαλισμένος, στη μεν πρώτη περίπτωση βάσει του ημερομισθίου του της ημέρας του ατυχήματος, στη δε δεύτερη περίπτωση βάσει του ημερομισθίου του της τελευταίας ημέρας εργασίας.

Για την εξεύρεση του τεκμαρτού ημερομισθίου δεν συνυπολογίζονται πλέον τα Δώρα Εορτών που καταβάλλονται στους μισθωτούς κατά τις εορτές Πάσχα και Χριστουγέννων.

Συνεπώς, λαμβάνονται υπόψη μόνο οι ακαθάριστες αποδοχές των τριάντα (30) ημερών του προηγούμενου έτους. Το ποσό που βρίσκεται με τον ανωτέρω τρόπο αποτελεί το βασικό επίδομα ασθενείας. Αυτό προσαυξάνεται περαιτέρω κατά 10% για κάθε προστατευμένο μέλος της οικογένειας του ασφαλισμένου.

Πάντως, σε καμιά περίπτωση το επίδομα ασθενείας, μαζί με τις προσαυξήσεις λόγω οικογενειακών βαρών, δεν μπορεί να υπερβεί το 70% του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης βάσει της οποίας υπολογίζεται αυτό, αλλά ούτε και να είναι ανώτερο από το τεκμαρτό ημερομίσθιο της 8ης ασφαλιστικής κλάσης που εκάστοτε ισχύει.

Χρονική διάρκεια επιδότησης

Από την ισχύουσα ασφαλιστική νομοθεσία προβλέπονται οι εξής περιπτώσεις επιδότησης:

α) Κατ’ αρχήν, το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται μέχρι 182 ημέρες για την ίδια ασθένεια ή για διαφορετικές ασθένειες μέσα στο ίδιο έτος, εφόσον ο ασφαλισμένος έχει πραγματοποιήσει 120 τουλάχιστον ημέρες εργασίας στο προηγούμενο έτος ή στο προηγούμενο 15μηνο, όπως περιγράψαμε παραπάνω.

β) Περαιτέρω, το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται και μέχρι 360 ημέρες για την ίδια πάθηση, εφόσον ο ασφαλισμένος έχει πραγματοποιήσει 300 το λιγότερο ημέρες εργασίας μέσα στα δύο ημερολογιακά χρόνια τα αμέσως προηγούμενα από εκείνο της αναγγελίας της ασθένειάς του ή μέσα στο προηγούμενο της αναγγελίας 30μηνο, οπότε όμως δεν υπολογίζονται οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν μέσα στο τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 30μηνου.

γ) Επίδομα ασθενείας για την ίδια πάθηση καταβάλλεται μέχρι 720 ημέρες, εφόσον ο ασφαλισμένος έχει πραγματοποιήσει:

i) 1.500 ημέρες εργασίας, από τις οποίες 600 τουλάχιστον τα τελευταία πέντε (5) έτη τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της ασθένειας ή
ii) 4.500 ημέρες εργασίας μέχρι την ημέρα αναγγελίας της ασθένειας.
iii) Αν δεν υπάρχουν οι ανωτέρω προϋποθέσεις, υπάρχουν όμως 10.000 ημέρες εργασίας στο σύνολο της ασφάλισης, μέχρι την ημέρα αναγγελίας της πάθησης, πάλι είναι δυνατή η καταβολή επιδόματος ασθενείας μέχρι 720 ημέρες.
iv) Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν συγκεντρώνει καμιά από τις ανωτέρω προϋποθέσεις, δικαιούται επιδότηση μέχρι 720 ημέρες, αν έχει πραγματοποιήσει 300 ημέρες εργασίας και δεν έχει υπερβεί το 21ο έτος της ηλικίας του. Το κατώτατο αυτό όριο των 300 ημερών εργασίας αυξάνεται ανά 120 ημέρες εργασίας κατά μέσο όρο κάθε έτος, μετά τη συμπλήρωση του 21ου έτους της ηλικίας και μέχρι τις 4.200 ημέρες εργασίας. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να υπάρχουν και 330 ημέρες εργασίας που να έχουν πραγματοποιηθεί στα αμέσως προηγούμενα πέντε (5) έτη εκείνου την αναγγελίας της ασθένειας.

Επανεπιδότηση ίδιας πάθησης ‐ Προϋποθέσεις

Διακρίνουμε:

α) Εάν ο ασφαλισμένος δεν έχει τις προϋποθέσεις για τη συνέχιση της επιδότησης για τριάντα (30) ημέρες, δικαιούται επανεπιδότηση για την ίδια πάθηση μετά την πάροδο διετίας από τη λήξη της τελευταίας ημέρας επιδότησης των 182 ημερών και αντίστοιχα τριετίας από τη λήξη της τελευταίας ημέρας επιδότησης των 360 ημερών και πενταετίας από τη λήξη της τελευταίας ημέρας επιδότησης των 720 ημερών (άρθρο 59 παρ. 9 Ν. 3518/2006).

β) Σε κάθε περίπτωση επανεπιδότησης, ο ασφαλισμένος απαιτείται να έχει συμπληρώσει τις προβλεπόμενες γενικές χρονικές προϋποθέσεις, δηλαδή εκατόν είκοσι (120) ημέρες εργασίας κατά το ημερολογιακό έτος το αμέσως προηγούμενο της αναγγελίας της ασθένειας ή κατά το προηγούμενο 15μηνο, μη συνυπολογιζόμενων στην τελευταία αυτή περίπτωση των ημερών εργασίας που πραγματοποιήθηκαν το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 15μηνου.

Επομένως, ο ασφαλισμένος έχει τη δυνατότητα να επιδοτηθεί για την ίδια πάθηση περισσότερο της μιας φοράς μέχρι το ανώτατο όριο επιδότησης, δηλαδή των 720 ημερών.

Έναρξη καταβολής επιδόματος ‐ Χρόνος αναμονής

Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από την τέταρτη (4η) ημέρα που αναγγέλλεται η ανικανότητα προς εργασία στην Υπηρεσία του Ιδρύματος. Δηλαδή υπολογίζεται 3ήμερος χρόνος αναμονής.
Δημιουργήθηκε έτσι το ζήτημα εάν το ΙΚΑ δικαιούται μόνο μία φορά κάθε έτος να υπολογίζει τον ανωτέρω χρόνο αναμονής ή σε κάθε περίπτωση ασθένειας, οπότε αντίστοιχα απαλλάσσεται ή επιβαρύνεται ο εργοδότης με την καταβολή του μισθού.

Σύμφωνα με την κρατούσα άποψη, κατ’ αρχήν ο ανωτέρω 3ήμερος χρόνος αναμονής μόνο μία φορά σε κάθε έτος υπολογίζεται. Πλην, όμως, εάν ο ασφαλισμένος αρρωστήσει εκ νέου μέσα στο έτος, απαιτείται, για να καταβληθεί το επίδομα από την πρώτη ημέρα που αναγγέλλεται η ασθένεια στην Υπηρεσία, να διαρκέσει η ανικανότητά του προς εργασία πάνω από τρεις (3) ημέρες.

Υποχρέωση καταβολής ασφαλιστικών εισφορών κατά το χρόνο ασθενείας

Σχετικά με την υποχρέωση καταβολής ασφαλιστικών εισφορών για τις αποδοχές του χρόνου της ασθένειας, σε περίπτωση όπου κατά τη διάρκεια της ασθένειας οι μισθωτοί δικαιούνται να λάβουν εξ ολοκλήρου ή μερικώς τις αποδοχές τους, τότε η υποχρέωση ασφάλισης συνεχίζεται κανονικά.

Αντίθετα, εάν το διάστημα που απέχουν λόγω ασθένειας οι μισθωτοί δεν λαμβάνουν τις αποδοχές, δεν θεωρείται χρόνος ασφάλισης.

Τέλος, σύμφωνα με ρητή διάταξη του νόμου, οι ημέρες για τις οποίες οι ασφαλισμένοι παίρνουν από το ΙΚΑ επίδομα ασθενείας θεωρούνται χρόνος ασφάλισης, αλλά μόνο για τη λήψη των παροχών ασθενείας σε είδος, δηλαδή μόνο για την παροχή ιατρικής περίθαλψης.

forologikanea.gr